| クレジットカードによるお支払い |
| 日本囲碁ソフト 宛 |
電話 ０６−６３３８−７７４８ 送信日 ＿＿年＿＿月＿＿日 |
このページをプリントし、必要事項をご記入の上、ファックスでお送りください。
ファックスをご利用できない方は、電話にて下記項目をお知らせ下さい。
※ ご注意
ご利用頂けるクレジットカードは、ＶＩＳＡ・Master・ＪＣＢ・AMEXです。
ご本人名義のクレジットカード以外は、ご利用になれません。
| 【お客様に関する情報】 |
| ボード会員番号 | |
| リアル会員番号 | |
| 電話番号（昼間連絡がとれるもの） | |
| お支払いの内訳 例）・ボード会員/リアル会員の料金 ・ゲームポイントの料金 ・有料コーナーの料金 など |
【クレジット情報】 |
| カードの種類 該当するカードに○をつけて下さい |
VISA Master JCB AMEX |
| カード番号 | |
| 有効期限 | |
| セキュリティーコード カードに印刷されている３桁の数字 （AMEX：４桁） |
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| お名前 (漢字) | |
| お名前 (ローマ字) カード刻印のローマ字氏名を記入 |